家長托育媒合資料表 (※必填) 台北市大安區 家長姓名 (※父母親必填) 母親: 職業: 父親: 職業: 其他委託人 姓名: 與幼兒關係: 聯絡方式 聯絡人(※必填)： 母親 父親 委託人 電話: 手機(※必填)： 傳真: Email(※必填): 家長地址 (※必填) 幼兒資料 幼兒年齡(※必填)： 未出生預產期， 年 月 生日， 年 月 日 幼兒姓名: 幼兒性別(※必填)： 男 女 不清楚 特別照護需求 (※必填) 早產 過敏體質 身心障礙 特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣 無 其他 托育時間 (※必填) 預定開始送托時間： 年 月 日 日托 (6-12H) 半日托 (6H以內) 臨托 全日托 (16H以上且過夜) 送托時間： : ~ : 預計送托期程： 1年以下 1-2年 2-3年 送托方式 送托方式(※必填)： 走路 自用車 機車 捷運 托育人員到宅服務 家長須接受中心輔導員到家中訪視,送托地點： (依據居家式托育服務登記管理辦法：第4條及第16條托育人員應遵守收托每一位兒童當日前，報主管機關備查以投保責任保險。第19條應提供收托兒童書面契約資料含兒童姓名、身分證編號、性別、生日、托育地址、時間、主要照顧者等。第17條主管機關應於托育人員每次新收托兒童30日內完成新收托訪視。以上請家長務必配合謝謝！) 托育地點(※必填): 托育預算(月)(※必填): 元 托育人員條件 托育人員年齡層： ~ 房屋類型： 可接受托育人員收托人數： 人 寵物： 否 可 收托年資： 年 托育人員丙級技術士證 必備 不拘 媒合途徑： 政府單位 親友 上網 媒體 醫療單位 民間社團 其他 詢問方式： 來電 傳真 親訪 網路 其他 其他說明： *三日內如未收到回覆，請再來電確認，謝謝配合！ 確認送出 Top
